流行性乙型腦炎的傷殘調(diào)整生命年(每100,000居民，2002年資料)???

發(fā)病機(jī)制

攜帶乙型腦炎病毒的蚊蟲(chóng)叮咬易感者后，病毒隨蚊蟲(chóng)唾液進(jìn)入人體，先在單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中繁殖，隨后形成病毒血癥，之后的轉(zhuǎn)歸取決于病毒的數(shù)量、毒力以及人體免疫系統(tǒng)，以免疫功能為主要影響因素：

• 免疫力強(qiáng)者迅速消除病毒血癥，病毒無(wú)機(jī)會(huì)通過(guò)血腦屏障，形成隱性感染或輕型病例。
• 免疫力弱，或者因高血壓、腦寄生蟲(chóng)病等原因削弱血腦屏障，病毒容易侵入，形成顯性感染。由于病毒經(jīng)血流播散，若侵入血腦屏障則將引起廣泛腦實(shí)質(zhì)炎癥。

病理

• 大體觀：

1. 腦膜充血。
2. 腦水腫：腦回寬，腦溝窄。
3. 切面見(jiàn)大腦(頂葉、額葉、海馬回)皮質(zhì)深層、基底核、視丘等部位針尖～粟粒大小境界清楚的半透明軟化灶，彌散或聚集分布。

• 鏡下觀：

1. 血管反應(yīng)：高度擴(kuò)張、充血，管腔內(nèi)血流明顯淤滯；血管周?chē)g隙增寬、腦組織水腫；炎癥細(xì)胞(見(jiàn)下)圍繞血管周?chē)纬?b>血管套。偶見(jiàn)環(huán)狀出血。
2. 炎癥反應(yīng)：浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞早期是數(shù)量不多的中性粒細(xì)胞；隨后是大量以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。在腦實(shí)質(zhì)中，炎癥細(xì)胞以變性壞死的神經(jīng)元為中心灶性浸潤(rùn)；在腦間質(zhì)中，炎癥細(xì)胞圍繞血管周?chē)纬裳芴住?/li>
3. 神經(jīng)元變性、壞死：乙型腦炎病毒在神經(jīng)元內(nèi)增殖，可經(jīng)直接細(xì)胞毒效應(yīng)及病理免疫反應(yīng)導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，輕則細(xì)胞腫脹、細(xì)胞質(zhì)空泡形成、尼氏體消失、核偏位，重則神經(jīng)元壞死(核固縮、溶解、消失)、少突膠質(zhì)細(xì)胞環(huán)繞?？梢?jiàn)衛(wèi)星現(xiàn)象和嗜神經(jīng)元現(xiàn)象。變性壞死的神經(jīng)元周?chē)梢?jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
4. 軟化灶形成：(分布范圍見(jiàn)大體觀)，圓形或卵圓形邊界清楚的篩網(wǎng)狀鏤空軟化灶，實(shí)質(zhì)為神經(jīng)組織的灶性液化性壞死，對(duì)本病診斷有一定特征性。
5. 膠質(zhì)細(xì)胞增生：小膠質(zhì)細(xì)胞(屬于單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng))顯著增生，甚至形成結(jié)節(jié)。少突膠質(zhì)細(xì)胞(參與髓鞘形成)增生也很明顯。在亞急性和慢性病例中，可見(jiàn)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生和膠質(zhì)瘢痕形成。

臨床分期

潛伏期

4～21天，通常為10～14天。

典型臨床過(guò)程(分四期)

初期

病初1～3天。起病急，體溫在1～2天內(nèi)升至39～40℃，伴疲倦、嗜睡、頭痛、納差、惡心、嘔吐，易與上呼吸道感染混淆，在乙腦流行季節(jié)遇到急性起病、發(fā)熱、嗜睡、頭痛、嘔吐，而無(wú)明顯上呼吸道感染征象者，應(yīng)警惕乙腦。少數(shù)可出現(xiàn)神志淡漠、頸項(xiàng)強(qiáng)直。

極期

病程第4～10天。初期癥狀加重，腦實(shí)質(zhì)損傷癥狀凸顯。由于高熱、抽搐和呼吸衰竭是極期的嚴(yán)重表現(xiàn)，三者?；ハ嘤绊?，且呼吸衰竭是主要死因，故又被稱(chēng)為流行性乙型腦炎要過(guò)的“三關(guān)”。

• 高熱：體溫可高達(dá)40℃，持續(xù)7～10天，重型者可達(dá)21天以上。發(fā)熱常與多數(shù)神經(jīng)癥狀平行。熱度高、持續(xù)久則提示病情重。高熱原因有：

原發(fā)病毒感染。

病毒損傷下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞。

繼發(fā)感染：因昏迷臥床、抽搐時(shí)誤吸、壓瘡等導(dǎo)致繼發(fā)感染。

• 意識(shí)障礙：為意識(shí)水平不同程度地下降，出現(xiàn)譫妄、定向力障礙、嗜睡、昏迷等。最早見(jiàn)于病程第1天，多出現(xiàn)于病程第3～8天，持續(xù)7天左右，重型者可持續(xù)1個(gè)月以上?；杳陨?、持續(xù)久提示病情重、預(yù)后差。因?yàn)椋环矫嬉庾R(shí)障礙提示網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)病變或者廣泛皮層白質(zhì)病變；另一方面，昏迷者容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如，可因氣道分泌物不易排出引發(fā)肺炎、肺不張，可因臥床、二便失禁等導(dǎo)致壓瘡、泌尿系感染等。
• 驚厥、抽搐、癲癇：發(fā)生率在40％～60％，發(fā)作時(shí)均伴有意識(shí)障礙。程度可從面肌、眼肌的小抽搐，到單側(cè)、雙側(cè)或四肢的肢體抽搐、強(qiáng)直性抽搐，嚴(yán)重者可為全身強(qiáng)直性抽搐。時(shí)程從數(shù)分鐘到數(shù)十分鐘不等。為病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，一方面，本癥狀由高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥或腦水腫所致，另一方面，長(zhǎng)時(shí)間或頻繁抽搐可影響呼吸運(yùn)動(dòng)，甚至引起呼吸暫停，加重缺氧，腦缺氧后可加重腦水腫。
• 呼吸衰竭：系本病的主要死因。引起呼吸衰竭的原因主要有：

1. 痰堵。
2. 抽搐導(dǎo)致呼吸暫停。
3. 外周性呼吸衰竭：主要為脊髓病變導(dǎo)致呼吸肌麻痹。
4. 中樞性呼吸衰竭：

腦實(shí)質(zhì)病變，尤其是延腦呼吸中樞病變?yōu)樽畛Ｒ?jiàn)原因。表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整、幅度不均。

腦疝。

• 神經(jīng)系統(tǒng)的其它表現(xiàn)：多在病程第10天左右出現(xiàn)，第14天后較少出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。腦炎的臨床表現(xiàn)多為全腦功能障礙，較少為局灶性功能障礙，即使發(fā)生，也常較輕微，以至于被全腦癥狀掩蓋；相反，如局灶癥狀顯著，應(yīng)行CT/MRI檢查排除顱內(nèi)占位性病變。各種形式的局灶癥狀均有報(bào)道，反映了相應(yīng)功能區(qū)域的炎癥。

1. 腦膜刺激征。囟門(mén)未閉者表現(xiàn)為囟門(mén)隆起，可無(wú)腦膜刺激征。腦炎癥狀出現(xiàn)后，常常掩蓋腦膜炎的癥狀。
2. 體溫調(diào)節(jié)障礙、尿崩、抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥、血管舒縮功能異常：反映下丘腦損傷。
3. 顱神經(jīng)損傷的相應(yīng)表現(xiàn)。
4. 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：偏癱或全癱，偶為單癱。
5. 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓：反映脊髓損傷。
6. 肌張力異常：反映基底核或小腦受損。
7. 二便失禁、尿潴留：反映自主神經(jīng)受累。
8. 淺反射減弱或消失，深反射先亢進(jìn)后消失，病理征陽(yáng)性。

• 循環(huán)衰竭：少見(jiàn)，常與呼吸衰竭同時(shí)出現(xiàn)。原因多為心功能不全、有效血容量不足、消化道出血、腦水腫、腦疝等。

恢復(fù)期

上述癥狀日趨好轉(zhuǎn)，部分患者可有恢復(fù)期癥狀，如持續(xù)低熱、癡呆、失語(yǔ)、流涎、多汗、面癱、吞咽困難、肢體硬癱、肢體不自主運(yùn)動(dòng)、癲癇發(fā)作等。一般患者于2周左右完全恢復(fù)，重型患者可能需1～6個(gè)月時(shí)間逐漸恢復(fù)，如超過(guò)6個(gè)月仍無(wú)法完全恢復(fù)者，進(jìn)入后遺癥期。

后遺癥期

約5％～20％的重型患者存有后遺癥，主要為意識(shí)障礙、癡呆、失語(yǔ)、癱瘓、癲癇、精神障礙等，經(jīng)治療可有不同程度恢復(fù)，癲癇有時(shí)會(huì)持續(xù)終生。

臨床分型

臨床分型	發(fā)熱	意識(shí)障礙	抽搐	呼吸衰竭	神經(jīng)系統(tǒng)其它表現(xiàn)	恢復(fù)期癥狀	后遺癥	病程
輕型	<39℃	無(wú)	無(wú)	無(wú)	腦膜刺激征不明顯	無(wú)	無(wú)	1周
普通型	39-40℃	昏睡-淺昏迷	偶有	無(wú)	腦膜刺激征明顯、病理征陽(yáng)性	多無(wú)	無(wú)	1～2周
重型	>40℃	昏迷	反復(fù)或持續(xù)	有	腦膜刺激征明顯、病理征陽(yáng)性、淺反射消失、深反射先亢進(jìn)后消失、神經(jīng)系統(tǒng)定位表現(xiàn)	常有	部分	>2周
極重型	>40℃	深昏迷	反復(fù)或持續(xù)、劇烈	迅速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭	迅速出現(xiàn)腦疝	有	常有、嚴(yán)重	多在極期死亡

并發(fā)癥

發(fā)生率在10％左右，常見(jiàn)為肺炎，多因昏迷導(dǎo)致呼吸道分泌物不易咳出，或因呼吸衰竭應(yīng)用機(jī)械通氣繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。其次為肺不張、敗血癥、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等。重型患者尚需警惕應(yīng)激性潰瘍并出血。